Sindromul Sjögren: patogeneză, expresie clinică și managementul manifestărilor SICCA
Sindromul Sjögren este o afecțiune autoimună sistemică, caracterizată prin disfuncția progresivă a glandelor exocrine, în special a celor salivare și lacrimale, cu manifestări clinice predominante de tip SICCA (xeroftalmie și xerostomie). Această patologie face parte din spectrul bolilor de țesut conjunctiv și poate evolua izolat (formă primară) sau în asociere cu alte boli autoimune, precum lupusul eritematos sistemic sau poliartrita reumatoidă.
Deși impactul asupra calității vieții poate fi semnificativ, identificarea precoce și instituirea unui plan terapeutic personalizat permit controlul simptomatologiei și prevenirea complicațiilor sistemice. În cele ce urmează, vei regăsi informații esențiale despre etiopatogenie, semne clinice, metode de diagnostic și opțiuni terapeutice actuale în sindromul Sjögren – aspecte menite să susțină o abordare informată și echilibrată a îngrijirii medicale.
Ce este sindromul Sjögren (sd. Sjögren) și sindromul SICCA?
Sursa foto: Shutterstock.com
Sindromul Sjögren este o afecțiune autoimună cronică, încadrată în categoria colagenozelor, caracterizată prin infiltrate limfocitare și distrucție progresivă a glandelor exocrine, în special a celor salivare și lacrimale. Activarea aberantă a sistemului imun generează un răspuns autoagresiv împotriva țesuturilor proprii, ducând la hipofuncție glandulară și la apariția manifestărilor clasice de tip SICCA – xeroftalmie și xerostomie.
Se disting două forme clinice majore: Sjögren primar, în care simptomatologia apare izolat, și Sjögren secundar, asociat frecvent cu alte boli autoimune sistemice, precum artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic sau sclerodermia. Indiferent de forma clinică, impactul asupra calității vieții este semnificativ, fatigabilitatea cronică, durerea articulară și uscăciunea severă a mucoaselor fiind simptome des întâlnite.
Este important de menționat că sindromul SICCA nu este specific doar Sjögren-ului. Poate apărea și secundar altor cauze – tratamente medicamentoase (antihistaminice, anticolinergice), radioterapie la nivelul capului și gâtului, vârstă înaintată sau afecțiuni cronice metabolice. Diagnosticul diferențial trebuie realizat cu rigurozitate, mai ales în formele atipice sau incipiente, întrucât forma autoimună implică riscuri suplimentare, inclusiv complicații sistemice.
Afecțiunile extraglandulare în sindromul Sjögren – reflectă caracterul său multisistemic
Pe lângă manifestările SICCA, se pot asocia afectări extraglandulare, de tip cutanat, pulmonar (bronșiolită, fibroză interstițială), renal (nefrită tubulointerstițială), neurologic periferic (neuropatii senzoriale) sau vasculitic. Din acest motiv, Sjögren este recunoscut ca o boală cu caracter multisistemic și necesită o abordare terapeutică integrată.
În cadrul regimului de susținere, suplimentarea cu acizi grași Omega 3 poate aduce beneficii suplimentare datorită rolului lor antiinflamator, mai ales în contextul manifestărilor articulare sau sistemice. Pentru un aport optim, capsulele Omega 3 cu ulei concentrat de pește – 1000 mg/capsulă, cu un conținut echilibrat de EPA (455 mg) și DHA (230 mg) – pot constitui o alegere eficientă. Administrarea zilnică contribuie la menținerea funcțiilor cognitive, cardiovasculare și articulare, susținând astfel organismul în lupta împotriva proceselor inflamatorii cronice asociate bolii.
Debutul sindromului survine de regulă în decadele 4–5 de viață, cu o prevalență crescută în rândul femeilor (raport F:M de aproximativ 9:1). Diagnosticul se fundamentează pe corelarea datelor clinice cu markerii serologici autoimuni (anti-SSA/Ro, anti-SSB/La), teste funcționale glandulare (Schirmer, sialometrie) și, atunci când este necesar, biopsia glandelor salivare minore.
Cauzele și factorii de risc ai sindromului Sjögren
Cauza exactă a apariției sindromului Sjögren nu a fost încă pe deplin identificată, însă studiile actuale sugerează implicarea unei combinații de factori genetici, hormonali, imunologici și de mediu care contribuie la declanșarea răspunsului autoimun.
O predispoziție ereditară a fost evidențiată în familiile unde există antecedente de boli autoimune, iar investigațiile genetice au asociat sindromul Sjögren cu anumite haplotipuri HLA, în special HLA-DR și HLA-DQ. Această susceptibilitate genetică pare să favorizeze pierderea toleranței imunologice și apariția autoanticorpilor specifici.
Factorii hormonali, în special statusul estrogenic, influențează activitatea imună, ceea ce ar putea explica incidența crescută a bolii la femei, în special după vârsta de 40 de ani. Dezechilibrele hormonale apărute în premenopauză și menopauză sunt corelate cu exacerbarea simptomelor glandulare și extraglandulare.
Factorii de mediu – rolul infecțiilor virale în declanșarea lichenului plan
Pe lângă predispoziția genetică și influențele hormonale, se consideră că anumiți factori de mediu pot acționa ca factori declanșatori ai bolii. Printre aceștia, infecțiile virale (precum cele cu Epstein-Barr, citomegalovirus, virusul hepatitic C) sunt cel mai frecvent menționate. Mai mult de atât, aceste virusuri ar putea contribui la activarea limfocitară anormală și la inițierea răspunsului autoimun.
De asemenea, factori precum expunerea prelungită la poluanți de mediu, toxine sau stresul oxidativ susținut ar putea influența progresia bolii în rândul persoanelor susceptibile.
Adițional, trebuie menționat faptul că sindromul Sjögren apare adesea în asociere cu alte boli autoimune sistemice (precum lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă sau sclerodermia), ceea ce sugerează o disfuncție imună comună ce afectează mai multe axe ale autoimunității.
Simptomele și manifestările clinice ale sindromului Sjögren
Sursa foto: Shutterstock.com
Sindromul Sjögren se caracterizează printr-o afectare predominantă a glandelor exocrine, cu instalarea treptată a sindromului sicca, manifestat prin xeroftalmie și xerostomie.
Reducerea secreției lacrimale duce la uscăciune oculară severă, percepută sub forma unei senzații persistente de nisip în ochi, arsură sau mâncărime, însoțită frecvent de fotofobie și vedere încețoșată. La nivel oral, diminuarea fluxului salivar produce disconfort la masticație și deglutiție, alterarea percepției gustative și creșterea susceptibilității la leziuni carioase, candidoze orale și halitoză.
Uscăciunea poate afecta și alte mucoase – nazală, faringiană, laringiană și vaginală – determinând simptome precum disfonie, senzație de corp străin faringian, uscăciune nazală cronică, dispareunie și prurit vaginal (la femei).
Manifestările extraglandulare — spectru clinic și importanță diagnostică
Manifestările extraglandulare sunt variabile, dar pot atinge severitate importantă. Durerile articulare de tip artralgic sau poliartrita simetrică, non-erozivă, sunt frecvent raportate. Pot apărea și mialgii, fatigabilitate accentuată sau afectări cutanate precum xeroză, purpură palpabilă ori fenomen Raynaud.
Afectarea pulmonară include tuse seacă persistentă, wheezing sau, în cazuri avansate, bronșiolită obliterantă sau infiltrate interstițiale difuze. Sistemul renal poate fi implicat prin nefrită interstițială cronică, uneori silențioasă clinic. De asemenea, implicarea neurologică periferică (polineuropatii senzitive sau motorii) și centrală (leziuni demielinizante) poate complica tabloul clinic.
Inflamația glandelor salivare, în special a glandelor parotide, determină adesea o creștere vizibilă a acestora, cu aspect bilateral și simetric, constituind un element sugestiv pentru diagnostic.
Oboseala cronică, febra de etiologie neprecizată și scăderea ponderală neintenționată sunt alte simptome sistemice frecvent întâlnite și trebuie atent evaluate.
Diagnosticarea sindromului Sjögren: analize, investigații de laborator, teste funcționale și metode imagistice
Stabilirea diagnosticului în sindromul Sjögren presupune o abordare complexă. Abordarea este etapizată. Abordarea începe cu o anamneză riguroasă. Abordarea continuă cu o evaluare clinică detaliată. Abordarea continuă cu investigații paraclinice specifice.
Medicul va urmări istoricul simptomelor de tip SICCA (xeroftalmie și xerostomie). Va urmări durata acestora. Va urmări severitatea acestora. Va urmări eventuale manifestări sistemice asociate. Exemple de manifestări sistemice sunt fatigabilitatea cronică. Alte exemple sunt artralgiile. Alte exemple sunt simptomele neurologice. Examenul clinic va include inspectarea cavității bucale. Va include evaluarea glandelor salivare (parotide și submandibulare). Va include aprecierea conjunctivei oculare. Va include aprecierea secreției lacrimale.
Explorările biologice joacă un rol esențial în orientarea diagnosticului. Printre markerii imunologici frecvent asociați cu sindromul Sjögren se numără anticorpii antinucleari (ANA), anti-SSA/Ro și anti-SSB/La. Determinarea nivelurilor serice de imunoglobuline (hipergamaglobulinemie policlonală) și a factorului reumatoid poate oferi informații suplimentare privind activitatea bolii. Totodată, se vor evalua markerii inflamatori nespecifici, cum ar fi VSH și proteina C reactivă (CRP), și funcțiile hepatice și renale, în contextul afectării sistemice potențiale.
Testele funcționale pentru glandele exocrine sunt indispensabile:
- Testul Schirmer cuantifică secreția lacrimală prin plasarea unei benzi de hârtie de filtru sub pleoapa inferioară, pentru 5 minute, și măsurarea gradului de umectare.
- Colorația cu verde de lisamină sau fluoresceină ajută la evidențierea leziunilor corneene și conjunctivale, completând evaluarea oftalmologică.
Pentru funcția salivară, pot fi utilizate:
- Sialometria (măsurarea fluxului salivar ne-stimulat);
- Sialografia (examinare radiologică a canalelor salivare după injectarea unui agent de contrast) sau scintigrafia salivară, care evaluează activitatea funcțională a glandelor parotide și submandibulare în timp real, prin administrarea unei substanțe radioactive.
Imagistica modernă, cum ar fi ecografia glandelor salivare, permite detectarea modificărilor structurale (hipoecogenitate, prezența de zone chistice sau aspectul heterogen), fiind o metodă neinvazivă și accesibilă. RMN-ul poate fi indicat în cazurile cu suspiciune de afectare sistemică sau în scop de stadializare.
Diagnosticul histopatologic este confirmat, în anumite cazuri, prin biopsia glandelor salivare minore (de obicei de la nivelul buzei inferioare), unde se evaluează infiltratul limfocitar periductal și se stabilește scorul de focus, element definitoriu în criteriile ACR/EULAR pentru diagnosticul sindromului Sjögren.
În funcție de contextul clinic, se pot recomanda investigații suplimentare precum:
- Capilaroscopia periunghială, pentru a identifica eventuale semne de afectare microvasculară,
- sau testarea funcției sudomotorii prin Sudoscan, utilă în cazurile cu suspiciune de disautonomie asociată.
Concluzionând, diagnosticul sindromului Sjögren presupune o corelare atentă între datele clinice, serologice, imagistice și histopatologice, fiind esențială o evaluare multidisciplinară (reumatologică, oftalmologică, ORL și stomatologică) pentru o abordare completă și personalizată a pacientului.
Tratamentul sindromului Sjögren: abordări terapeutice pentru vindecarea simptomelor recurente
Tratamentul sindromului Sjögren urmărește în principal controlul simptomelor, protejarea funcției organelor afectate și prevenirea complicațiilor pe termen lung. Protocolul terapeutic se individualizează în funcție de severitatea și tipul manifestărilor clinice – localizate sau sistemice.
Pentru gestionarea simptomatologiei SICCA, se recomandă terapii topice pentru ameliorarea uscăciunii oculare și orale:
- În cazul xeroftalmiei, se utilizează lacrimi artificiale fără conservanți, geluri sau unguente oftalmice cu efect de durată. La pacienții cu inflamație oculară cronică, medicul oftalmolog poate prescrie ciclosporină A topică sau tacrolimus, care au rolul de a reduce infiltratul limfocitar și de a îmbunătăți secreția lacrimală.
- În formele rezistente, poate fi indicată ocluzia punctelor lacrimale, o intervenție minim invazivă ce urmărește conservarea secreției lacrimale endogene.
Pentru xerostomie, se recomandă:
- substituenți salivari, geluri de hidratare orală, gume fără zahăr și agenți colinergici precum pilocarpina sau cevimelina, care stimulează secreția salivară reziduală;
Totuși, menținerea unei igiene bucale stricte, profilaxia infecțiilor fungice și evaluările stomatologice regulate sunt obligatorii, având în vedere riscul crescut de carii și candidoză orală.
În formele cu afectare articulară, cutanată sau sistemică ușoară, se pot utiliza medicamente cu efect imunomodulator, precum hidroxiclorochina, cu eficiență demonstrată în reducerea durerilor articulare și manifestărilor mucocutanate.
În cazurile moderate-severe, refractare la terapia convențională sau cu afectare de organ intern (renală, pulmonară, neurologică), se poate iniția terapie imunosupresivă sistemică. Corticosteroizii și, în funcție de indicație, agenți precum metotrexatul, azatioprina sau micofenolat mofetil pot fi incluși în schema de tratament.
Terapia biologică, de tipul rituximabului (anticorp monoclonal anti-CD20), este rezervată formelor severe cu afectare sistemică importantă sau crioglobulinemie. Studiile clinice susțin eficiența acestuia în reducerea infiltratului limfocitar și ameliorarea manifestărilor extraglandulare, dar utilizarea sa necesită o evaluare atentă a riscurilor și beneficiilor.
Asocierea sindromului Sjögren cu alte boli autoimune, precum artrita reumatoidă sau lupusul eritematos sistemic, poate impune ajustarea tratamentului în funcție de comorbidități și profilul inflamator al pacientului.
În cazul infecțiilor fungice orale, frecvent asociate xerostomiei cronice, se recomandă antifungice locale sau sistemice, în funcție de severitate.
Adaptarea regimului alimentar și a rutinei zilnice în contextul sindromului Sjögren
Sursa foto: Shutterstock.com
Optimizarea stilului ajută la reducerea disconfortului cauzat de sindromul Sjögren. Creșterea aportului de acizi grași omega-3 din alimentație, prin consumul de pește gras sau semințe de in, contribuie la diminuarea proceselor inflamatorii din organism. În lipsa unui aport alimentar suficient, se pot administra suplimente cu omega-3, care susțin sănătatea articulațiilor și a mucoaselor afectate.
Alimentele cu acțiune antioxidantă, precum legumele colorate și fructele de pădure, aduc un beneficiu suplimentar prin reducerea stresului oxidativ. Acest lucru este important în patologiile autoimune, unde inflamația cronică este un mecanism central.
Hidratarea adecvată este esențială pentru ameliorarea simptomelor de uscăciune. Astfel, se recomandă consumul constant de lichide pe parcursul zilei, chiar și în absența senzației de sete. De exemplu, apa plată sau infuziile din plante, fără adaos de zahăr sau cofeină sunt alternative perfecte. În schimb, băuturile alcoolice și cele carbogazoase trebuie evitate, deoarece agravează uscăciunea mucoaselor.
Pentru confortul ocular și nazal, se poate utiliza un umidificator de cameră, mai ales în sezonul rece sau în medii climatizate excesiv. Acesta crește umiditatea aerului, prevenind deshidratarea mucoaselor. La ieșirea din casă, este recomandată purtarea ochelarilor de protecție, în special în zilele cu vânt sau praf. Mucoasa nazală poate fi protejată prin utilizarea de spray-uri nazale cu apă de mare.
Pentru cavitatea bucală, se recomandă folosirea salivei artificiale, care menține o hidratare mai îndelungată decât consumul de lichide. De asemenea, igiena orală trebuie să fie riguroasă – spălarea pe dinți după fiecare masă și consulturi stomatologice regulate sunt esențiale pentru prevenirea cariilor. Fumatul este contraindicat, deoarece usucă suplimentar mucoasa și poate duce la complicații locale.
Complicațiile bolii autoimune Sjögren și impactul lor asupra calității vieții
Complicațiile sindromului Sjögren pot depăși manifestările glandulare și pot implica multiple sisteme și organe, unele dintre ele cu potențial de severitate crescută.
La nivel ocular, xeroftalmia severă poate evolua către keratoconjunctivită SICCA cronică. În lipsa unui tratament adecvat, aceasta poate duce la complicații precum keratita punctată, ulcerații corneene și, în cazuri grave, perforație corneană sau pierderea acuității vizuale. De aceea, monitorizarea oftalmologică periodică este esențială.
În cavitatea bucală, lipsa secreției salivare compromite funcția de protecție a salivei. Acest lucru favorizează dezvoltarea cariilor dentare multiple, boala parodontală și candidoza bucală recurentă. De asemenea, pot apărea dificultăți de masticație, deglutiție și vorbire, ceea ce afectează statusul nutrițional și calitatea vieții.
Lichenul plan – manifestări sistemice și complicații viscerale
Pe plan sistemic, implicarea organelor interne poate apărea la un subset de pacienți. Afectarea renală, sub forma nefropatiei tubulo-interstițiale, se manifestă prin tulburări de concentrare urinară, acidoză tubulară renală și, rar, insuficiență renală cronică. La nivel pulmonar, inflamația poate duce la bronșiolită, pneumonită interstițială sau fibroză pulmonară, necesitând evaluări imagistice și spirometrice periodice.
Pe plan hepatic, sindromul Sjögren se poate asocia cu colangită biliară primitivă sau hepatită autoimună, în special la pacienții cu forme secundare ale bolii.
Una dintre cele mai importante complicații, deși rară, este dezvoltarea limfomului non-Hodgkin, mai ales a formelor B celulare. Se estimează că pacienții cu sindrom Sjögren au un risc de 5 până la 10 ori mai mare față de populația generală de a dezvolta această malignitate hematologică. Semnele de alarmă pot include adenopatii persistente, splenomegalie, scădere ponderală inexplicabilă și fatigabilitate marcată. Supravegherea clinică regulată și analizele periodice sunt esențiale pentru depistarea precoce a acestor complicații.
La nivel neurologic, se pot manifesta neuropatii periferice (furnicături, amorțeli, senzații de arsură), dar și afectări ale sistemului nervos central, inclusiv disfuncții cognitive sau afective.
Nu în ultimul rând, impactul psihologic este semnificativ. Din cauza caracterului cronic, progresiv și imprevizibil al bolii, pot apărea tulburări anxioase, depresie și scăderea calității vieții. Oboseala cronică și durerea persistentă pot duce la izolare socială și la scăderea capacității de muncă.
Direcții actuale de cercetare și progrese emergente în managementul sindromului Sjögren
Progresele recente în cercetarea sindromului Sjögren aduc speranță reală pentru un diagnostic precoce și o abordare terapeutică mai eficientă.
În prezent, eforturile științifice internaționale vizează identificarea de noi biomarkeri serologici. Vizează identificarea de noi biomarkeri salivari. Acești biomarkeri ar permite recunoașterea timpurie a bolii. Recunoașterea s-ar face chiar înainte de apariția simptomelor clinice evidente. Mulțumită tehnologiilor moderne de profilare genomică, se încearcă conturarea unui profil molecular specific. Mulțumită tehnologiilor moderne de profilare transcriptomică, se încearcă conturarea unui profil molecular specific. Mulțumită tehnologiilor moderne de profilare proteomică, se încearcă conturarea unui profil molecular specific. Acest profil ar diferenția sindromul Sjögren primar de alte boli autoimune înrudite. Mai mult, printre direcțiile promițătoare se numără analiza salivei. Aceasta ar fi o metodă non-invazivă. Metoda are potențial în screeningul populațional. Metoda are potențial în monitorizarea activității bolii.
În plan terapeutic, cercetarea se concentrează pe imunomodularea țintită. Aceasta vizează mecanismele patogenetice implicate în activarea limfocitelor B. Vizează mecanismele patogenetice implicate în persistența limfocitelor B. Molecule precum anticorpii monoclonali anti-BAFF (belimumab) sunt în studii clinice avansate. Inhibitorii JAK (ruxolitinib, baricitinib) sunt în studii clinice avansate. Studiile evaluează capacitatea lor de a reduce autoimunitatea sistemică. Studiile evaluează capacitatea lor de a reduce manifestările glandulare. În paralel, blocarea căii interferonilor de tip I devine un obiectiv terapeutic din ce în ce mai clar conturat. Calea interferonilor de tip I este recunoscută ca fiind hiperactivată în Sjögren.
Medicina regenerativă – perspective inovatoare în tratamentul simptomelor sicca
Tot mai multă atenție este acordată și domeniului medicinii regenerative. Studiile experimentale privind utilizarea celulelor stem mezenchimale pentru repararea țesuturilor glandulare afectate ar putea revoluționa tratamentul simptomelor sicca. În plus, proiectele de inginerie tisulară destinate regenerării glandelor salivare reprezintă o arie de cercetare cu impact clinic semnificativ. Această arie se află în expansiune.
Sindromul Sjögren, în ciuda naturii sale multisistemice, poate fi ținut sub control. Sindromul Sjögren, în ciuda naturii sale imprevizibile, poate fi ținut sub control. Controlul se face printr-o combinație atentă de supraveghere medicală. Controlul se face prin intervenții terapeutice adaptate. Controlul se face prin modificări ale stilului de viață. Accesul la tratamente moderne contribuie la reducerea impactului bolii asupra funcționalității zilnice. O colaborare activă între pacient și echipa medicală contribuie la reducerea impactului bolii asupra funcționalității zilnice. Nu în ultimă instanță, înțelegerea mecanismelor bolii permite nu doar o ameliorare a simptomelor. Permite și păstrarea autonomiei pe termen lung. Permite și un trai echilibrat pe termen lung. Actualizarea constantă a strategiilor de îngrijire permite nu doar o ameliorare a simptomelor. Permite și păstrarea autonomiei pe termen lung. Permite și un trai echilibrat pe termen lung.
Referințe:
1. Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren’s Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(10):931-939. doi:10.1056/NEJMcp1702514;
2. Brito-Zerón P, Baldini C, Bootsma H, et al. Sjögren syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16047. doi:10.1038/nrdp.2016.47;
3. Vivino FB, Bunya VY, Massaro-Giordano G, et al. Sjogren’s syndrome: An update on disease pathogenesis, clinical manifestations and treatment. Clin Immunol. 2019;203:81-121. doi:10.1016/j.clim.2019.04.009;
4. Nocturne G, Mariette X. Advances in understanding the pathogenesis of primary Sjögren’s syndrome. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(9):544-556. doi:10.1038/nrrheum.2013.110;
5. Baer AN, Walitt B. Update on Sjögren Syndrome and Other Causes of Sicca in Older Adults. Rheum Dis Clin North Am. 2018;44(3):419-436. doi:10.1016/j.rdc.2018.03.002.
Sursa foto: Shutterstock.com
