Policitemia vera: cauze, simptome, tratament și când este indicată terapia prin flebotomie
Policitemia vera este o boală a măduvei osoase care determină o creștere anormală a producției de globule roșii. Volumul crescut de celule determină îngroșarea sângelui și încetinirea fluxului circulator, ceea ce crește riscul de tromboze și complicații vasculare. Afectarea este cronică și necesită monitorizare hematologică regulată, întrucât, netratată, poate evolua spre mielofibroză sau transformare leucemică.
În acest articol, vom urmări descrierea cauzelor, manifestărilor clinice, complicațiilor posibile și a opțiunilor terapeutice disponibile, cu accent pe rolul flebotomiei în controlul evoluției bolii.
Ce este policitemia vera?
Sursa foto: Shutterstock.com
Policitemia vera (PV) este o neoplazie mieloproliferativă cronică, definită prin expansiunea clonală a unei celule stem hematopoietice, care determină o producție excesivă de eritrocite și, frecvent, o proliferare asociată a granulocitelor și trombocitelor. Hiperproducția hematologică are loc independent de reglajul fiziologic al eritropoiezei, fiind caracterizată printr-o suprimare a secreției de eritropoietină și o proliferare medulară autonomă.
Consecința directă a acestei hemoconcentrații este creșterea vâscozității plasmatice, care contribuie la încetinirea fluxului circulator, favorizând apariția evenimentelor trombotice arteriale și venoase, inclusiv infarct miocardic, accident vascular cerebral, tromboze venoase profunde sau embolism pulmonar. În unele cazuri, hiperplazia megacariocitară și trombocitoza pot duce la complicații hemoragice paradoxale, în special în prezența anomaliilor funcționale ale trombocitelor.
Din punct de vedere molecular, PV este strâns asociată cu mutația JAK2 V617F, detectabilă la peste 95% dintre pacienți. Această mutație generează o activare constitutivă a tirozin kinazei JAK2, ceea ce determină semnalizare aberantă în calea JAK-STAT, implicată în controlul proliferării și diferențierii celulelor hematopoietice. Identificarea acestei mutații a devenit un criteriu major de diagnostic, conform clasificării OMS, și a condus la dezvoltarea de terapii țintite molecular cu rol în modificarea evoluției bolii.
Boala – prevalență și evoluție naturală
Epidemiologic, boala afectează predominant adulții de peste 60 de ani, cu o prevalență estimată între 1–3 cazuri la 100.000 de locuitori, și o ușoară predominanță masculină. Evoluția naturală este adesea lentă, dar necesită supraveghere hematologică atentă, întrucât există riscul de transformare secundară în mielofibroză post-policitemică sau, mai rar, în leucemie acută mieloidă.
Conduita terapeutică urmărește reducerea masei eritrocitare și prevenirea complicațiilor vasculare. În formele cu risc scăzut, flebotomia rămâne metoda de elecție pentru menținerea hematocritului sub pragul de risc trombotic. În cazurile cu risc crescut (vârstă >60 ani, antecedente trombotice), se adaugă terapie citoreductivă, în special cu hidroxiuree sau interferon pegylat. Terapia antiplachetară cu aspirină în doză mică este indicată profilactic, în absența contraindicațiilor hemoragice.
Pe lângă măsurile terapeutice convenționale, se investighează și intervenții adjuvante care pot contribui la reducerea riscului trombotic prin îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui. De exemplu, suplimentarea cu acizi grași Omega-3 a fost asociată în unele studii cu reducerea inflamației sistemice și a agregabilității plachetare, dar aceste intervenții necesită validare suplimentară în contexte clinice controlate.
Cauzele și factorii de risc ai policitemiei vera + Ce rol are mutația JAK2 v617f (Janus Kinase 2) pozitivă în proliferarea patogenezei?
Etiologia policitemiei vera (PV) nu este complet elucidată, însă progresul în înțelegerea mecanismelor moleculare implicate a evidențiat factori genetici fundamentali în dezvoltarea bolii. Principalul eveniment patogen identificat este mutația punctuală JAK2 V617F, prezentă la aproximativ 95% dintre pacienți cu PV. Această mutație afectează gena JAK2 (Janus Kinase 2), care codifică o tirozin kinază implicată în transmiterea semnalului intracelular în cadrul căii JAK-STAT, esențială pentru reglarea proliferării și diferențierii celulelor hematopoietice.
Prin activarea constitutivă a acestei căi de semnalizare, independent de stimulii fiziologici (cum ar fi eritropoietina), mutația JAK2 V617F determină o proliferare autonomă a celulelor stem hematopoietice, în special pe linia eritroidă, dar adesea și pe cele granulocitară și megacariocitară. Această proliferare anormală duce la expansiunea clonelor celulare mutante, care dobândesc un avantaj competitiv față de celulele hematopoietice normale.
Totuși, prezența mutației JAK2, deși esențială, nu este singurul factor necesar pentru dezvoltarea fenotipului complet de policitemie vera. Se consideră că alte mutații suplimentare (de exemplu, în gene precum TET2, ASXL1, DNMT3A sau, mai rar, CALR) contribuie la progresia clonală, heterogenitatea fenotipică și riscul de evoluție către mielofibroză sau leucemie acută. De asemenea, interacțiunile cu factori epigenetici sau de mediu pot influența semnificativ expresia bolii.
PV – factori de risc epidemiologici
Din punct de vedere epidemiologic, riscul de apariție a PV crește odată cu vârsta, incidența maximă fiind raportată în jurul vârstei de 60 de ani, iar sexul masculin pare ușor mai predispus. Expunerea anterioară la radiații ionizante sau la substanțe mutagene a fost menționată ca factor posibil favorizant, deși datele nu sunt concludente. În cele mai multe cazuri însă, PV apare sporadic, fără o cauză clară sau factori de risc evidenți în istoricul personal sau familial.
Astfel, mutația JAK2 V617F reprezintă un punct central în înțelegerea patogenezei PV, dar dezvoltarea completă a bolii presupune o interacțiune complexă între factori genetici și contextul biologic individual, aspect ce justifică variabilitatea fenotipică și răspunsul terapeutic diferit între pacienți.
Simptomele policitemiei vera
Sursa foto: Shutterstock.com
Policitemia vera evoluează adesea insidios, iar în stadiile incipiente poate rămâne asimptomatică. În numeroase cazuri, afecțiunea este diagnosticată întâmplător, în urma unor analize hematologice de rutină, care evidențiază creșteri anormale ale valorilor hemoglobinei, hematocritului și numărului de celule sanguine.
Pe măsură ce boala progresează, pot apărea manifestări clinice variate, determinate în principal de hiperproducția celulară și de creșterea vâscozității sanguine. Cefaleea este unul dintre cele mai frecvente simptome, fiind adesea însoțită de amețeli, vertij, tulburări de vedere (vedere încețoșată, diplopie) și tinitus. Cu alte cuvinte, toate aceste semne reflectă hipoperfuzia cerebrală secundară circulației încetinite.
Dispneea la efort și fatigabilitatea cronică sunt, de asemenea, frecvent raportate, fiind asociate cu capacitatea scăzută a sângelui hipervâscos de a oxigena eficient țesuturile.
PV – manifestări cutanate sugestive
Manifestările cutanate pot constitui indicii sugestive pentru boală. Eritemul facial, aspectul pletoric și pruritul intens – în special cel agravat de contactul cu apa caldă (prurit aquagenic) – sunt caracteristice pentru PV. De asemenea, eritromelalgia, manifestată prin durere, căldură și roșeață la nivelul extremităților distale, poate apărea intermitent.
Splenomegalia este prezentă la majoritatea pacienților, determinând plenitudine postprandială, disconfort abdominal sau sațietate precoce. În formele avansate, poate apărea și hepatomegalia.
Tabloul clinic poate fi completat de simptome precum transpirații nocturne, sângerări nazale sau gingivale, echimoze spontane, arsură la nivelul tălpilor, și în unele cazuri, episoade trombotice sau ischemice.
Fără tratament adecvat, evoluția policitemiei vera poate fi marcată de complicații vasculare majore, dar și de progresia către mielofibroză post-policitemică sau transformare leucemică, ceea ce subliniază importanța monitorizării atente și a terapiei personalizate.
Diagnosticarea policitemiei vera
Diagnosticul policitemiei vera presupune o evaluare completă, care include analize de laborator, investigații genetice și, în anumite situații, examinarea măduvei osoase. Prima etapă este, de regulă, o hemoleucogramă completă, utilă pentru identificarea valorilor crescute ale hemoglobinei, hematocritului și numărului de eritrocite. În multe cazuri, pot fi observate și modificări ale numărului de leucocite sau trombocite.
Pentru susținerea suspiciunii clinice, se recomandă testarea mutației JAK2 V617F, prezentă în majoritatea formelor de policitemie vera. În situațiile în care mutația este absentă, dar tabloul hematologic indică o posibilă boală mieloproliferativă, se poate continua cu testarea altor mutații relevante, precum cele localizate în exonul 12 al genei JAK2.
Determinarea nivelului seric de eritropoietină aduce informații suplimentare utile pentru diferențierea între policitemia vera și alte forme de eritrocitoză. Valorile scăzute de eritropoietină susțin etiologia primară, pe când valorile crescute sugerează o cauză secundară.
Biopsia osteomedulară – confirmare mieloproliferativă
Pentru confirmarea caracterului mieloproliferativ și excluderea altor afecțiuni hematologice, se poate indica efectuarea unei biopsii osteomedulare. Evaluarea microscopică evidențiază, în mod tipic, o hipercelularitate medulară cu proliferare trilinie (eritroidă, granulocitară și megacariocitară).
În cazurile cu prezentări atipice sau în prezența altor semne clinice, medicul hematolog poate recomanda testări moleculare suplimentare, inclusiv analize pentru mutațiile CALR, MPL sau TET2, în vederea unei diferențieri diagnostice complete.
Strategii terapeutice în policitemia vera + Conduita de tratament pentru forma de poliglobulie vera
Tratamentul policitemiei vera urmărește reducerea riscului trombotic, controlul simptomelor hematologice și extramedulare, precum și menținerea unei calități stabile a vieții. Practic, alegerea terapiei se bazează pe evaluarea individuală a riscului, ținând cont de factori precum vârsta pacientului, antecedentele de tromboză și prezența comorbidităților cardiovasculare.
Flebotomia terapeutică reprezintă prima intervenție în formele cu risc scăzut, fiind utilizată pentru reducerea rapidă a hematocritului. Obiectivul principal este menținerea acestuia sub 45%, valoare asociată cu scăderea semnificativă a incidenței evenimentelor trombotice. Ritmul procedurilor variază în funcție de reacumularea eritrocitară și de toleranța individuală.
Citoreductive therapy – indicații și agenți principali
La pacienții care necesită intervenții repetate sau prezintă risc trombotic crescut, se indică inițierea terapiei citoreductive. Hidroxiureea este agentul de primă alegere, cu eficiență demonstrată în controlul eritrocitozei, trombocitozei și leucocitozei. În cazul pacienților tineri sau în situațiile în care se urmărește obținerea unei remisiuni moleculare, interferonul alfa pegylat oferă o alternativă terapeutică importantă, fără potențial leucemogen cunoscut.
Pentru formele refractare sau intolerante la tratamentul standard, inhibitorii JAK, precum ruxolitinibul, oferă beneficii clinice prin reducerea dimensiunilor splinei, ameliorarea simptomelor sistemice și îmbunătățirea stării generale.
Terapia antiagregantă cu aspirină în doză mică este recomandată majorității pacienților, în lipsa contraindicațiilor, ca măsură profilactică împotriva trombozei. Pruritul acvagenic și alte simptome disfuncționale pot necesita adjuvanți farmacologici, cum ar fi antihistaminicele sau inhibitori ai recaptării serotoninei. În cazurile severe, se poate apela la fototerapie sau tratamente sistemice complementare.
Flebotomia, ca tratament principal în policitemia vera
Așa cum am menționat în capitolele anterioare, flebotomia terapeutică reprezintă intervenția de primă linie în managementul policitemiei vera, având ca scop principal reducerea rapidă a hematocritului și prevenirea complicațiilor trombotice asociate cu hipervâscozitatea sanguină. Această procedură este recomandată în special pacienților cu risc trombotic scăzut, la care nu este necesară inițierea imediată a terapiei citoreductive.
Din punct de vedere fiziopatologic, extragerea controlată a unui volum sanguin determină scăderea masei eritrocitare și implicit reducerea vâscozității plasmatice. Ca rezultat, se obține o îmbunătățire a fluxului microcirculator, o oxigenare tisulară mai eficientă și o diminuare a simptomatologiei cauzate de hipervolemie, precum cefaleea, amețelile, tulburările vizuale sau pruritul.
Protocolul terapeutic presupune recoltarea a aproximativ 450–500 ml de sânge per ședință, cu o frecvență inițială de două până la trei ori pe săptămână, până la atingerea unei valori țintă a hematocritului sub 45%. Menținerea acestui prag este esențială, întrucât studiile clinice au demonstrat reducerea semnificativă a riscului de evenimente trombotice la acest nivel.
Flebotomie – avantaje și tolerabilitate
Pe lângă eficiența terapeutică, flebotomia prezintă avantajul absenței efectelor citotoxice, evitând complicațiile asociate tratamentului farmacologic, cum ar fi mielosupresia sau riscul de transformare leucemică. Prin urmare, metoda este bine tolerată și rămâne o opțiune de bază în formele cu profil de risc favorabil.
Cu toate acestea, utilizarea frecventă a flebotomiei implică și anumite limitări. Procedura nu influențează valorile trombocitelor sau leucocitelor, parametri frecvent crescuți în policitemia vera. De asemenea, eliminarea repetată a eritrocitelor poate duce la epuizarea rezervelor de fier, cu apariția unui sindrom de deficit funcțional manifestat prin fatigabilitate, tulburări cognitive și reducerea capacității de efort.
În consecință, este necesară o monitorizare periodică a statusului feric, precum și ajustarea frecvenței flebotomiilor în funcție de evoluția parametrilor biologici și toleranța clinică. În cazurile în care apare intoleranță sau ineficiență, se poate recurge la terapie citoreductivă, în special la pacienții cu risc trombotic crescut sau la cei cu nevoie frecventă de intervenții.
La policitemia vera, ce poți să mănânci?: dietă și stil de viață recomandate
Sursa foto: Shutterstock.com
Dieta constituie un factor adjuvant important în controlul evoluției policitemiei vera. Comportamentul de viață constituie un factor adjuvant important în controlul evoluției policitemiei vera. Acestea se alătură tratamentului farmacologic. Acestea se alătură monitorizării clinice regulate. Adoptarea unui regim nutrițional echilibrat contribuie la reducerea riscului cardiovascular. Contribuie la menținerea unei homeostazii hematologice adecvate.
În primul rând, menținerea unei greutăți corporale în parametri normali este recomandată. Scopul este diminuarea presiunii sistemice asupra aparatului circulator. Acest aspect este important mai ales în contextul hipervâscozității sanguine specifice policitemiei vera. Hidratarea corespunzătoare are un rol esențial în susținerea unei vâscozități sanguine funcționale. Este indicat un aport zilnic de minimum 2 litri de lichide. Lichidele sunt preferabil sub formă de apă plată. Lichidele sunt preferabil sub formă de infuzii fără zahăr.
Alimentație – antioxidanți și nutrienți
Structura alimentară zilnică ar trebui să includă surse naturale de antioxidanți. Exemple de surse naturale de antioxidanți sunt legumele proaspete. Exemple de surse naturale de antioxidanți sunt fructele proaspete. În special cele bogat pigmentate. Acestea pot contribui la combaterea stresului oxidativ. Pot contribui la combaterea inflamației sistemice. Introducerea acizilor grași polinesaturați omega-3 este importantă. Aceștia provin din pește oceanic (somon). Aceștia provin din pește oceanic (sardine). Aceștia provin din pește oceanic (macrou). Aceștia susțin echilibrul lipidic. Pot avea efect benefic asupra reactivității plachetare. Sursele proteice trebuie selectate atent. Accentul trebuie pus pe proteine slabe din carne albă. Accentul trebuie pus pe proteine slabe din pește. Accentul trebuie pus pe proteine slabe din leguminoase. Scopul este menținerea masei musculare. Scopul este susținerea funcției metabolice.
Este indicat să se evite consumul crescut de grăsimi saturate. Este indicat să se evite consumul crescut de alimente ultraprocesate. Este indicat să se evite consumul crescut de produse cu conținut ridicat de zahăr. Este indicat să se evite consumul crescut de produse cu conținut ridicat de sare. Carnea roșie poate stimula producția de acid uric. Organele pot stimula producția de acid uric. Alimentele bogate în purine pot stimula producția de acid uric. Acestea trebuie consumate cu moderație. Consumul moderat este important mai ales în prezența hiperuricemiei.
Activitatea fizică moderată, desfășurată regulat, aduce beneficii asupra circulației periferice. Reduce inflamația sistemică. Sprijină echilibrul psihologic. Se recomandă forme de mișcare cu impact redus asupra articulațiilor. Exemple sunt mersul susținut. Alte exemple sunt înotul. Un alt exemplu este gimnastica terapeutică. Efortul fizic trebuie însoțit de hidratare adecvată. Trebuie adaptat toleranței individuale. Scopul este evitarea apariției simptomelor de hipoperfuzie. Exemple de simptome sunt amețelile. Un alt exemplu este oboseala accentuată.
Complicații evolutive și prognostic în policitemia vera
Fiind o boală hematologică cronică cu evoluție lentă, complicațiile sale apar ca urmare a proliferării necontrolate a celulelor hematopoietice și a modificărilor induse de hipervâscozitatea sanguină și hipercelularitate medulară.
Așadar, complicațiile trombotice sunt cele mai frecvent întâlnite, reprezentând principala cauză de morbiditate și mortalitate asociată bolii. Pot apărea atât la nivel arterial (accident vascular cerebral, infarct miocardic, ischemie periferică), cât și la nivel venos (tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară). Factorii care influențează riscul trombotic includ vârsta înaintată, antecedentele de tromboză, leucocitoza persistentă și lipsa controlului optim al hematocritului.
O altă evoluție posibilă este transformarea în mielofibroză secundară, proces care presupune dezvoltarea progresivă a fibrozei medulare, apariția anemiei, scăderea toleranței la efort și creșterea progresivă a splinei. Transformarea fibrotică afectează aproximativ 10–20% dintre pacienți în primii 10 ani de evoluție, necesitând ajustarea tratamentului și reevaluarea obiectivelor terapeutice.
În cazuri mai rare, boala poate progresa către leucemie acută mieloidă. Rata de transformare se situează între 5–10% la 15–20 de ani de la diagnostic. Printre factorii asociați cu acest risc se regăsesc durata evoluției, administrarea prelungită de agenți citotoxici și vârsta biologică a pacientului. Evoluția leucemiei post-PV este, de regulă, agresivă și asociată cu un prognostic rezervat.
Evaluarea prognosticului în policitemia vera se bazează pe mai mulți factori: vârsta la momentul diagnosticului, statusul cardiovascular, răspunsul terapeutic și aderența la monitorizare. Introducerea terapiilor moderne, precum inhibitorii JAK sau interferonul pegilat, a îmbunătățit perspectiva pe termen lung a pacienților, oferind șanse crescute de reducere a riscurilor evolutive și de stabilizare a tabloului clinic.
Adaptarea vieții cotidiene la simptomele policitemiei vera
Viața cu policitemia vera presupune o adaptare atentă la provocările impuse de o afecțiune cronică, însă cu o conduită corectă și un sprijin medical adecvat, pacienții pot menține un nivel funcțional bun și o calitate a vieții satisfăcătoare.
Înainte de toate, gestionarea simptomelor, în special a oboselii cronice, reprezintă un obiectiv important în monitorizarea zilnică. În acest sens, stabilirea unor rutine echilibrate, alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus și optimizarea somnului pot reduce impactul stărilor de epuizare.
Adaptările necesare în mediul profesional pot include solicitarea unui program flexibil sau ajustări ergonomice, în funcție de nevoile individuale. Comunicarea deschisă cu angajatorul și echipa medicală permite integrarea eficientă a cerințelor terapeutice în viața activă.
Pruritul aquagenic – măsuri de control și îngrijire
Pentru controlul manifestărilor cutanate, cum ar fi pruritul aquagenic, se recomandă utilizarea produselor de igienă hipoalergenice, evitarea temperaturilor ridicate în timpul dușului și aplicarea de emolienți după baie. Aceste măsuri pot diminua iritațiile și disconfortul tegumentar.
Menținerea unei activități fizice constante, adaptate capacității fizice, are efecte pozitive asupra circulației, echilibrului psihic și stării generale. Activitățile cu impact redus, precum mersul, înotul sau exercițiile de stretching, pot fi incluse gradual în rutina zilnică.
Nu în ultimul rând, în vederea susținerii echilibrului emoțional, pot fi utile sesiuni de consiliere psihologică sau participarea la grupuri de suport. De asemenea, monitorizarea constantă a simptomelor și colaborarea strânsă cu echipa medicală permit ajustarea precoce a tratamentului și evitarea complicațiilor, iar integrarea acestor măsuri în rutina zilnică contribuie semnificativ la menținerea unei vieți active și autonome, în pofida diagnosticului de policitemia vera.
În concluzie, policitemia vera rămâne o boală hematologică serioasă, dar cu potențial de control eficient atunci când este recunoscută precoce și tratată corespunzător. Prin intervenții terapeutice bine alese și supraveghere medicală constantă, riscurile pot fi semnificativ reduse, iar evoluția bolii ținută sub control. Deși nu există un tratament curativ, menținerea parametrilor hematologici în limite sigure și adaptarea stilului de viață permit un parcurs clinic stabil și o bună calitate a vieții pe termen lung.
Referințe:
1. Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2021 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol. 2020;95(12):1599-1613. DOI: 10.1002/ajh.26008;
2. Spivak JL. Polycythemia vera: myths, mechanisms, and management. Blood. 2018;132(18):1931-1940. DOI: 10.1182/blood-2018-06-834796;
3. Vannucchi AM, Guglielmelli P. What are the current treatment approaches for patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017;2017(1):480-488. DOI: 10.1182/asheducation-2017.1.480;
4. Barbui T, Tefferi A, Vannucchi AM, et al. Philadelphia chromosome-negative classical myeloproliferative neoplasms: revised management recommendations from European LeukemiaNet. Leukemia. 2018;32(5):1057-1069. DOI: 10.1038/s41375-018-0077-1;
5. Mesa R, Jamieson C, Bhatia R, et al. Myeloproliferative Neoplasms, Version 2.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019;17(10):1158-1195. DOI: 10.6004/jnccn.2019.0058.
Sursa foto: Shutterstock.com
