Sindromul hepatorenal – cauze, simptome și opțiuni de tratament

Sindromul hepato-renal (SHR) este o formă particulară de insuficiență renală funcțională, care apare în contextul unei afecțiuni hepatice avansate, cel mai frecvent în stadiile tardive ale cirozei. Această complicație severă nu este determinată de o patologie renală primară, ci rezultă din modificările profunde ale circulației sistemice și renale, generate de disfuncția hepatică progresivă.

În ultimii ani, progresele în înțelegerea mecanismelor patofiziologice ale SHR au dus la revizuirea criteriilor de diagnostic și a terminologiei. Astfel, vechea clasificare în tipul I (acut) și tipul II (cronic) a fost înlocuită cu termeni mai specifici, precum SHR cu leziune renală acută (SHR-LRA) și SHR fără LRA, reflectând mai clar severitatea și evoluția afectării renale.

Având în vedere gravitatea acestei complicații și impactul său prognostic negativ, diagnosticul precoce și inițierea rapidă a tratamentului sunt esențiale. Deși vasoconstrictoarele sistemice asociate cu administrarea de albumină – în special terlipresina – s-au dovedit eficiente, riscul de recurență rămâne crescut. Prin urmare, ce este sindromul hepatorenal și cum se manifestă acesta?

Ce este sindromul hepatorenal?

Sursa foto: Shutterstock.com

Sindromul hepato-renal (SHR) este o complicație gravă și potențial letală, care apare în contextul bolilor hepatice avansate, în special al cirozei decompensate. Se caracterizează printr-o insuficiență renală acută de cauză funcțională, în absența unor leziuni structurale la nivelul rinichilor. Cu alte cuvinte, deși rinichii sunt morfologic integri, aceștia își pierd brusc capacitatea de filtrare din cauza dezechilibrelor circulatorii induse de afectarea hepatică severă.

Mecanismul de apariție implică o vasoconstricție renală intensă – adică o îngustare semnificativă a vaselor de sânge care irigă rinichii – asociată cu dilatație arterială sistemică, în special în circulația splanhnică (zona abdominală). Aceste modificări sunt susținute de activarea sistemelor vasoactive endogene, precum sistemul renină-angiotensină-aldosteron și sistemul nervos simpatic, care afectează direct tensiunea arterială și fluxul sanguin renal.

Tipuri de sindrom hepato-renal:

• SHR tip 1 (acut): se dezvoltă rapid, în câteva zile, cu deteriorare bruscă a funcției renale.
• SHR tip 2 (cronic): evoluează lent, pe parcursul mai multor săptămâni sau luni, fiind asociat de obicei cu ascită refractară.

Deși sindromul hepato-renal are un prognostic rezervat, intervenția terapeutică rapidă este esențială. Singurul tratament curativ rămâne transplantul hepatic. Până la momentul transplantului, tratamentele medicamentoase precum vasoconstrictoarele sistemice (ex. terlipresină) asociate cu administrarea de albumină pot stabiliza temporar funcția renală.

Ca o observație generală pentru susținerea sănătății hepatice, este importantă îngrijirea pe termen lung și menținerea unui stil de viață echilibrat. De altfel, unele suplimente alimentare formulate special pentru protecția ficatului pot fi integrate în regimul de susținere. De exemplu, formule precum Premium Hepato-Care, dezvoltate local, pot sprijini funcția hepatică prin ingrediente naturale și adaptate nevoilor pacienților cu afecțiuni cronice hepatice – desigur, întotdeauna la recomandarea medicului curant.

Sursa foto: Aronia-charlottenburg.ro

Cauzele și factorii de risc asociați sindromului hepatorenal

Sindromul hepato-renal (SHR) este o complicație severă și potențial letală, care apare frecvent în stadiile avansate ale cirozei hepatice. Ciroza este o boală hepatică cronică, caracterizată prin fibroză progresivă și afectarea funcției normale a ficatului. SHR nu reflectă o boală renală primară, ci o disfuncție funcțională a rinichilor, declanșată de modificările sistemice induse de afectarea hepatică severă.

Principalii factori de risc pentru dezvoltarea SHR sunt următorii:

• Ciroza hepatică decompensată: Reprezintă cel mai important factor de risc. În acest stadiu, ficatul nu mai face față cerințelor organismului, iar complicațiile precum ascita și encefalopatia hepatică sunt frecvente. De asemenea, hipertensiunea portală – creșterea presiunii în vena portă – contribuie semnificativ la apariția SHR.
• Ascita refractară: Se referă la acumularea cronică de lichid în cavitatea peritoneală, rezistentă la tratamente diuretice, favorizează dezechilibrele circulatorii care pot duce la insuficiență renală.
• Peritonita bacteriană spontană (PBS): Este o infecție gravă a lichidului ascitic, ce poate declanșa sau agrava SHR.
• Hemoragia digestivă superioară: Pierderile semnificative de sânge pot reduce perfuzia renală și pot declanșa instalarea SHR.
• Utilizarea excesivă de diuretice: Deși esențiale în tratamentul ascitei, administrarea lor în doze mari poate duce la hipovolemie și reducerea fluxului sanguin renal.
• Paracenteza de volum mare fără compensare cu albumină: Reprezintă evacuarea masivă a lichidului ascitic, fără suplimentarea cu albumină, poate provoca dezechilibre circulatorii și poate grăbi apariția SHR.
• Hepatita alcoolică severă: În cazul pacienților cu consum cronic de alcool și afectare hepatică, inflamația acută a ficatului poate precipita apariția SHR.

Alți factori favorizanți:

• Vârsta înaintată;
• Scor Child-Pugh crescut (clasifică severitatea cirozei);
• Hiponatremia (concentrație scăzută de sodiu în sânge);
• Hiperbilirubinemia (creșterea nivelului de bilirubină în sânge);
• Presiunea arterială medie scăzută.

Pacienții cu SHR prezintă adesea simptome generale și nespecifice, precum:

• Oboseală accentuată;
• Greață;
• Disconfort abdominal difuz;
• Gust metalic sau neplăcut în gură.

Alte manifestări

În majoritatea cazurilor, aceste manifestări se suprapun peste simptomele deja existente ale cirozei și insuficienței hepatice:

• Icter (colorarea galbenă a pielii și ochilor);
• Hemoragii sau vânătăi frecvente;
• Scaune decolorate și urină închisă la culoare;
• Ascită (abdomen mărit prin acumularea de lichid);
• Hepatomegalie și splenomegalie (ficat și splină mărite);
• Prurit cutanat (mâncărimi persistente);
• Semne de encefalopatie hepatică (confuzie, tulburări cognitive).

Sursa foto: Shutterstock.com

Diagnosticul sindromului hepatorenal

Diagnosticul sindromului hepato-renal (SHR) este complex și se bazează pe excluderea altor cauze de insuficiență renală acută la pacienții cu afecțiuni hepatice avansate. Pentru stabilirea diagnosticului, medicii pornesc de la criterii clinice esențiale, urmate de teste paraclinice și imagistice detaliate:

• Prezența cirozei hepatice decompensate și a ascitei – elemente cheie ce definesc contextul clinic.
• Creșterea nivelului creatininei serice cu ≥0,3 mg/dl în 48 de ore sau ≥50% față de valoarea inițială în decurs de 7 zile.
• Absența unui răspuns semnificativ la expansiunea volemică cu albumină intravenoasă (1g/kg corp/zi timp de 2 zile).
• Fără episoade recente de șoc sau de instabilitate hemodinamică majoră.
• Fără utilizarea de medicamente nefrotoxice (precum AINS sau unele antibiotice) în perioada recentă.
• Fără semne de afectare renală structurală, cum ar fi proteinurie, hematurie sau modificări ecografice renale semnificative.

În schimb, investigațiile paraclinice folosite pentru confirmare includ:

• Analize seriate de creatinină și uree – pentru monitorizarea funcției renale.
• Sumar de urină complet, pentru a exclude prezența proteinelor sau a sângelui – sugestive pentru alte boli renale.
• Ecografie abdominală, pentru a verifica aspectul rinichilor și cantitatea de lichid ascitic.
• Teste de evaluare a funcției hepatice, precum transaminazele, bilirubina, INR-ul.
• Determinarea sodiului urinar, care este adesea <10 mEq/L în SHR – un indiciu al retenției renale de sodiu.

Este important să se excludă alte cauze de insuficiență renală acută, cum ar fi:

• Hipovolemia, provocată de hemoragii digestive, vărsături, diaree sau utilizarea excesivă de diuretice.
• Șocul septic, o cauză majoră de insuficiență multiplă de organe, inclusiv renală.
• Nefrotoxicitatea medicamentoasă, frecventă la pacienții cu comorbidități și tratamente multiple.
• Boli renale primare, precum glomerulonefrita sau nefropatia obstructivă (ex. litiază, compresie tumorală).

Tratamentul sindromului hepatorenal

Odată ce insuficiența renală s-a instalat, sindromul hepato-renal devine o urgență medicală majoră. Cauza de bază rămâne însă afecțiunea hepatică avansată, iar tratamentul trebuie să vizeze în primul rând restaurarea funcției hepatice.

Disfuncția renală din SHR este de tip „pre-renal”, ceea ce înseamnă că rinichii nu sunt afectați structural, ci funcția lor este compromisă de scăderea severă a perfuziei sanguine. Dacă acești rinichi ar fi transplantați într-un organism sănătos, ar funcționa normal. Așadar, refacerea funcției hepatice este esențială pentru recuperarea renală.

Transplantul hepatic este adesea singura opțiune terapeutică definitivă, întrucât boala hepatică a ajuns într-un stadiu ireversibil. Din păcate, nu toți pacienții sunt eligibili pentru transplant, iar resursele (organele disponibile) sunt limitate. Accesul la această procedură se face prin intermediul programului național de transplant și implică o evaluare complexă, pe baza unor criterii stricte.

Pe perioada așteptării pentru transplant, se aplică tratamente care urmăresc menținerea funcției renale și ameliorarea simptomelor, fără a putea însă vindeca boala.

Măsuri terapeutice de susținere se bazează pe:

• Hidratare intravenoasă, pentru a susține volumul circulant și a corecta dezechilibrele electrolitice.
• Oprirea medicației nefrotoxice, în special a diureticelor sau a altor tratamente care pot agrava insuficiența renală.
• Antibiotice, în cazul în care există suspiciunea unei infecții (de ex. peritonită bacteriană spontană).
• Paracenteză, pentru evacuarea lichidului ascitic excesiv (însoțită de administrare de albumină pentru a preveni complicațiile).
• Vasoconstrictoare sistemice (precum terlipresina), care ajută la redirecționarea fluxului sanguin către rinichi.
• Hemodializa, folosită în cazurile severe pentru a înlocui temporar funcția rinichilor până la transplant.

Este important de înțeles că aceste măsuri au rol simptomatic și de susținere, fără a putea corecta cauza de fond – disfuncția hepatică severă. Cu toate acestea, ele pot îmbunătăți starea generală a pacientului, contribuind la creșterea șanselor de supraviețuire și la o evoluție post-transplant mai favorabilă.

Prevenirea și controlul sindromului hepatorenal

Cea mai eficientă metodă de prevenire a sindromului hepato-renal este controlul precoce și corect al bolii hepatice de bază, înainte ca aceasta să ajungă în stadiul de ciroză.

Afectările hepatice au, de regulă, o evoluție lentă, care se întinde pe ani de zile. De aceea, inițierea tratamentului încă din fazele incipiente poate încetini semnificativ progresia hepatitei cronice și a fibrozei, reducând astfel riscul apariției complicațiilor severe, precum SHR.

Schimbările simple în stilul de viață pot avea un impact major:

• Renunțarea la consumul de alcool;
• Pierderea în greutate în caz de obezitate sau steatoză hepatică (ficat gras);
• Adoptarea unei alimentații echilibrate și menținerea unui stil de viață activ.

Dacă diagnosticul de ciroză este deja stabilit, prevenirea SHR devine mai dificilă, iar apariția sa este imprevizibilă. Cu toate acestea, se pot lua măsuri pentru a reduce riscul, în special prin prevenirea infecțiilor bacteriene, care sunt principalii factori declanșatori ai sindromului:

• Administrarea de antibiotice în scop profilactic la pacienții cu risc crescut (de exemplu, cei cu ascită severă);
• Respectarea strictă a regulilor de igienă personală și medicală, inclusiv îngrijirea atentă a cateterelor și evitarea manevrelor invazive inutile.

Prin urmare, prevenția SHR se bazează pe două direcții majore: tratamentul activ și responsabil al bolii hepatice din timp și evitarea complicațiilor, mai ales a infecțiilor, în stadiile avansate ale cirozei

Prognosticul și calitatea vieții pacienților diagnosticați cu sindrom hepatorenal

În lipsa transplantului hepatic, prognosticul pentru pacienții cu sindrom hepato-renal este extrem de rezervat. În forma acută, rata medie de supraviețuire este de aproximativ 2 săptămâni de la debut. În forma cronică, supraviețuirea poate ajunge până la 6 luni.

Cu cât insuficiența hepatică este mai severă, cu atât prognosticul este mai nefavorabil.

Pentru pacienții care beneficiază de transplant hepatic, prognosticul se îmbunătățește considerabil. Rata de supraviețuire este de aproximativ 60% la 3 ani după transplant, iar funcția renală se recuperează în majoritatea cazurilor în primele săptămâni postoperator.

În concluzie, deși prognosticul SHR rămâne rezervat, o abordare terapeutică promptă și comprehensivă, care să includă tratament medical, managementul complicațiilor și suport psihologic, poate îmbunătăți atât supraviețuirea, cât și calitatea vieții pacienților afectați de această complicație severă a cirozei hepatice. Totodată, este imperativ ca pacienții cu SHR să fie îngrijiți de o echipă medicală experimentată și să beneficieze de suportul familiei și al prietenilor.

Acest articol are scop strict informativ și nu înlocuiește consultul medical de specialitate. Pentru un diagnostic corect și un plan de tratament adecvat, adresează-te întotdeauna medicului curant!

Referințe:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430856/;
2. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23399-hepatorenal-syndrome;
3. https://www.elsevier.es/en-revista-annals-hepatology-16-articulo-hepatorenal-syndrome-S1665268119321544;
4. https://rarediseases.org/rare-diseases/hepatorenal-syndrome/.